重點推行按病種付費 2020年海南醫保支付方式改革全覆蓋

　　海口網9月25日消息（見習記者鐘圓圓）9月25日，海南省政府辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》(以下簡稱《方案》)。《方案》提出，2017年起，海南省將進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

　　到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全省范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。實施方案適用于城鎮從業人員基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險制度的支付方式改革。

　　《方案》將實行多元復合式醫保支付方式、重點推行按病種付費、探索開展按疾病診斷相關分組付費試點、完善按人頭付費、按床日付費等支付方式、強化醫保對醫療行為的制約作用、加強醫保信息化建設作為主要任務。

　　《方案》提出，在總額預算的基礎上，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按總額預付和按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

　　在重點推行按病種付費方面。按照“先易后難、合力推進”的原則，在前期改革試點的基礎上，逐步擴大按病種付費的病種數量，重點在臨床診療路徑清晰、并發癥與合并癥少、治療效果明顯的常見病和多發病領域開展按病種付費工作。鼓勵將日間手術、適宜中西醫治療的病種納入按病種付費范圍。2017年底前，確定全省統一的按病種付費方式的100個病種及支付標準，并在海口市、三亞市、儋州市試行；2018年全省實行，并逐步擴大按病種支付范圍。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定全省統一的付費標準。

　　《方案》提出，要完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。結合門診就醫和醫療費用支出特點，先行在城鄉居民基本醫療保險探索實行門診統籌按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。全省統一明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。

　　對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費，對平均住院天數、日均費用進行測算，協商確定床日付費標準，超額部分不予支付，并做好對治療效果的考核評估工作。到2018年，全省所有醫院精神病科均實行按住院床日付費。

　　為保證方案順利實施，《方案》提出一系列配套措施。《方案》提出，海南省將全面開展醫保總額控制。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。各級經辦機構要結合醫保基金預算管理，制訂醫保基金支出總體控制目標并細化分解到各定點醫療機構，確保基金支出穩定可控。

　　另外，還將完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品和醫療服務的費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。在國家出臺藥品和醫療服務項目支付標準指導意見后，科學合理確定海南省藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，推動醫療聯合體成為服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體。

　　此外《方案》還提出要協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。

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