醫保“為治療結果”付費助力三方共贏

我國醫保支付方式改革按病種付費基本實現全覆蓋

醫保“為治療結果”付費助力三方共贏

“目前，支付方式改革已取得積極成效，醫、保、患三方初步共贏。”在近日召開的2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會上，國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜介紹。

記者了解到，以往，患者的診斷、檢查、治療采取按項目收費。醫保基金先確定項目范圍和報銷比例，再將應由醫保報銷部分的費用支付給醫療機構。這一醫保支付方式雖簡單便捷，但容易誘發醫療費用過快增長、“過度醫療”，患者權益和醫保基金安全難以得到保證。

為了更科學地配置醫療資源、規范醫療行為，近年來，國家醫保局持續深化醫保支付方式改革，將過去“按項目付費”為主改革為按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主，也就是將“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費。在這兩種支付方式下，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，都有提前設定的付費標準。

徐娜介紹，當前，按病種付費基本實現全覆蓋。截至目前，全國393個統籌地區中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現了統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫保基金覆蓋率達到80%。

與此同時，異地就醫住院費用納入按病種付費管理穩步推進。國家醫保局醫保中心副主任隆學文介紹，截至一季度末，除了6個省級統籌省份和11個不作為就醫地的統籌地區以外，23個省份的235個統籌區開展了省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理，177個統籌區已實際付費。

談及醫保支付方式改革所帶來的三方共贏，徐娜舉例道，如醫保基金運行平衡、使用效率提升；醫療機構獲得更多醫保結余，內部收入結構改善；患者就醫經濟負擔減輕，住院自負費用穩中有降。

當前，醫保支付方式改革成效正在逐步顯現，各地積累了改革實施經驗。上海市醫療保障局醫藥服務管理處副處長呂大偉表示，上海提出了按病組付費/按病種分值付費協助融合的按病種付費分組方案，滿足醫療實際需求。同時，建立了特例單議智能評審“綠色通道”，消除收治疑難危重病例的后顧之憂。

醫保支付方式和一系列配套政策的出臺，也給醫療服務領域帶來了顯著的變革。

“我們醫院通過建立機制、搭建平臺、強化管理、嚴控成本等一系列措施強化醫院數字化轉型。”山東省濟寧市第一人民醫院醫療保險部副主任、副研究員曹穎介紹，特別是通過成立病種藥耗路徑管理專班，規范診療行為，減少不必要的藥品和耗材使用，以降低成本并提高醫保基金使用效率。

北京大學腫瘤醫院醫保處處長冷家驊認為，在醫療改革的宏觀驅動下，一方面，醫院必須主動擁抱改革，通過積極和富有成效的管理獲得醫保支付帶來的發展紅利；另一方面，也將會有部分醫療機構不適應相應的改革措施而在競爭中處于不利地位。

對照支付方式改革目標，徐娜坦言，支付方式改革目前還存在著醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質量仍有較大提升空間改革多方協同合力發揮不充分三大挑戰。

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長應亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術、方法等層面持續完善、不斷探索，著力提升按病種付費實施質量、全面實施多元復合支付方式、推進“醫療、醫保、醫藥”協同發展治理。

湖南省醫保研究會學術部部長、首都醫科大學國家醫療保障研究院特聘專家汪榮華建議公立醫院建立三級精細化運營管理體系，在院級統籌上以病種/病組為核心，補充所有行政部門職能職責，將支付方式融入日常，同時完善相關制度體系，不斷提升以病種為抓手的精細化管理水平。

據悉，2024年7月，國家醫保局發布了DRG/DIP付費2.0版分組方案，目前各地正在平穩落實。徐娜表示，下一步將統籌推進多元化支付體系建設、加快完善配套管理機制，加強支付改革工作協同，穩妥推進2.0版分組落地實施。